Solicitud de admisión de socios

Por la presente les comunico mi deseo de entrar a formar parte de su asociación como asociado:

NUMERARIO. Padre o representante legal de persona con discapacidad auditivaPROTECTOR. Persona o entidad que contribuye al sostenimiento y fines de la asociación

COLABORADOR. Cualquier persona o entidad que preste colaboración personal en las tareas de la asociación

1. POR FAVOR RELLENE LOS DATOS DEL SOCIO:

Nombre de usuario*

1º Progenitor - Nombre*

Calle, Nº, Piso, Pta:*

C.P:

Fecha de nacimiento

Teléfono

Email:*

2º Progenitor - Nombre

D.N.I:

Fecha de nacimiento

Contraseña*

Confirmar Contraseña*

1º Progenitor - Apellidos*

Población:

Provincia

Profesión:

Móvil:

D.N.I:*

2º Progenitor - Apellidos

Profesión:

La cuota anual de socio numerario / protector que asciende a 65 € (esta se realizará en dos pagos de 32,5 € cada uno, uno en marzo y otro en noviembre), ruego se me cargue en la cuenta bancaria que detallo. La correspondiente autorización, se adjunta a esta solicitud debidamente firmada. El socio numerario deberá vender un talonario de Lotería de Navidad equivalente a 150 €. En su defecto se le pasará una cuota adicional de 30 €.

2. DATOS DE LA ENTIDAD BANCARIA Y Nº DE CUENTA:

IBAN, ENTIDAD, SUCURSAL, D.C., Nº CUENTA:*

Banco:*

TITULAR DE LA CUENTA:*

3. RELLENE TAMBIÉN LOS DATOS DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD AUDITIVA:

Nombre y apellidos:

Fecha de nacimiento

Hospital de nacimiento:

Fecha de detección de la sordera:

Edad de adaptación protésica:

Nº de hermanos, edades de estos:

Ayudas técnicas:

AudífonoImplante coclear

Implante BAHA

Marca:

Fecha intervención del IC:

Grado de Discapacidad:

Centro audioprotésico:

Hospital:

Dr / Dra por el que es atendido /a:

Grado de Hipoacusia:

Leve, 20-40 dBModerada, 40-70 dB

Severa, 70-90 dBProfunda, + de 90 dB

Centro escolar:

Curso académico:

Dirección del colegio:

Población:

Centro Logopédico:

Apoyos educativos / técnicos:

Sistema de comunicación que utiliza:

Presenta Plurideficiencias:

4. ¿Cómo ha conocido a Aspas Valencia?

ESTE APARTADO SE RELLENARÁ SOLO EN CASO DE SER SOCIO COLABORADOR:

Deseo contribuir anualmente con la cantidad de euros:

Deseo contribuir de una sola vez con la cantidad de euros:

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